Dass Cholesterin, und insbesondere das Low-density Lipoprotein (LDL-C), zu den wichtigsten Ursachen für Herzinfarkt, gewissen ischämischen Schlaganfällen und Herztod gehört, ist durch zahllose epidemiologische, genetische und pharmakologische Studien überzeugend dokumentiert. In der Tat zeigen Individuen mit einer PCSK9 missense mutation tiefe LDL-C Werte und sind praktisch vollständig vor Herzinfarkt und Herztod geschützt. Intravaskuläre Ultraschallstudien haben zudem gezeigt, dass eine Reduktion arteriosklerotischer Plaques in den Herzkranzgefässen erst ab einem LDL-C <1.4mmol/l erreicht wird. Die 2019 ESC/EAS Guidelines on the Management of Dyslipidemias haben aufgrund dieser Daten und rezenter randomisierter Studien neue, deutlich tiefere LDL-C Zielwerte für verschiedene Risikogruppen empfohlen. Diese Zielwerte sind mit Statinen alleine nur bei wenigen Hochrisikopatienten erreichbar.
Entsprechend besteht Bedarf für neue Lipidsenker. Bempedoinsäure ist ein Prodrug, die in der Leber durch das Enzym Acyl-Coenzyme A Synthetase Very Long chain-1 (ACSVL1) in die aktive Substanz Bempedoyl-Coenzyme A (ETC-1002-Coenzym A) metabolisiert wird. Dieser aktive Metabolit hemmt das Enzym ATP-Citrat-Lyase, welches in der Biosynthese des Chole-sterins oberhalb der HMG-Coenzym-A Reduktase, wo Statine wirken, ansetzt. Da das Enzym ACSVL1 in den Skeletmuskelzellen nicht exprimiert wird, erfolgt keine Umwandlung der Prodrug im Muskel. Daher wird das Medikament insbesondere auch bei Menschen mit Mus-kelbeschwerden unter Statinen geprüft. Die LDL-C Senkung von Bempedoinsäure beträgt in etwa 15-22 % in Statin-naiven Patienten und ungefähr 18 % zusätzlich zu Statinen. In Kom-bination mit Ezetimib senkt Bempedoinsäure das LDL-C um 45 % in Statin-naiven Patienten und etwa 36 % zusätzlich zu Statinen.
Bempedoinsäure wird in der Regel sehr gut vertragen. Allerdings kann es zu einem reversiblen Anstieg der Harnsäure und bei gewissen Patienten zu einem leichten Abfall des Hämoglobins und einem nach Absetzen reversiblen Anstieg der Thrombozyten kommen. Entsprechend sollten nach 4 Wochen nicht nur die Veränderungen der Lipidwerte kontrolliert werden, son-dern auch hämatologische Parameter und die Harnsäure. Der Anstieg der Harnsäure[MOU1] muss vor allem bei Patienten mit einer Anamnese von Gicht, welche nicht mit Allopurinol behandelt sind und bei Patienten unter Schleifendiuretika beachtet werden, da es dadurch oder auch bei Patienten mit einer Disposition zur Hyperurikämie zu einem Anfall kommen kann.
Somit ist Bempedoinsäure ein neues Lipidsenkendes Medikament, dass sich zusätzlich zu einem Statin alleine oder in Kombination mit Ezetimib vor allem bei Hochrisikopatienten zur Erreichung der LDL-C Zielwerte eignet und, insbesondere in Kombination mit Ezetimib, auch bei Patienten mit Statin Unverträglichkeit eine wertvolle Alternative darstellt.
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